V psychoterapii se často mluví o metodách, technikách a terapeutických směrech. Pro člověka, který do terapie přichází, však bývá stejně podstatná mnohem jednodušší zkušenost: jestli může před terapeutem postupně mluvit otevřeně, zda se cítí respektovaný a jestli rozumí tomu, na čem spolu pracují.
Právě tuto rovinu odborná literatura popisuje pojmem terapeutický vztah nebo pracovní aliance. Nejde o přátelství ani o pouhou vzájemnou sympatii. Jde o profesionální vztah, ve kterém se propojuje lidský kontakt s jasným účelem psychoterapie.
Terapeutická aliance má několik vrstev
Jedno z nejvlivnějších pojetí pracovní aliance rozlišuje tři vzájemně propojené oblasti: vztahové pouto mezi klientem a terapeutem, shodu na cílech a shodu na tom, jakým způsobem se k těmto cílům bude v terapii pracovat.
V praxi to znamená, že nestačí, aby byl terapeut člověku sympatický. Klient může mít terapeuta lidsky rád, ale současně nerozumět tomu, proč se terapie ubírá určitým směrem. Stejně tak může souhlasit s cílem, ale necítit dostatek důvěry, aby dokázal mluvit o citlivých věcech.
Dobrá pracovní aliance proto neznamená dokonalou shodu. Spíše vytváří podmínky, ve kterých je možné rozdíly a nejistotu společně pojmenovávat.
Co o významu terapeutického vztahu ukazuje výzkum
Výzkum psychoterapie dlouhodobě nachází souvislost mezi kvalitou terapeutické aliance a výsledkem léčby. Meta-analýza zahrnující desítky studií ukázala, že vztah mezi aliancí a výsledkem zůstává patrný i tehdy, když výzkumníci zohlední některé vstupní charakteristiky klientů nebo další procesy v terapii.
To je důležité, ale je potřeba výsledek vykládat opatrně. Korelace neznamená, že samotný dobrý vztah způsobí zlepšení. Je možné, že se aliance a změna vzájemně ovlivňují: lepší spolupráce může podporovat terapeutickou práci a současně první známky zlepšení mohou posilovat důvěru v terapii.
Další meta-analytické práce ukazují souvislost aliance s vnímanou empatií a opravdovostí terapeuta. Ani zde však nejde o jednoduchý seznam vlastností, podle kterého lze terapeuta objektivně oznámkovat. Důležitá je konkrétní zkušenost v konkrétní dvojici klient–terapeut.
Bezpečí neznamená, že terapie bude vždy příjemná
Psychoterapie může otevírat témata, kterým se člověk dlouho vyhýbal. Může přinést smutek, vztek, stud, nejistotu nebo chvíle, kdy klient s terapeutem nesouhlasí. Samotné nepohodlí proto není známkou špatné terapie.
Rozdíl je v tom, jak se s nepohodlím zachází. V profesionálním vztahu by měl mít klient možnost říct, že mu něco nebylo příjemné, že nerozumí terapeutově otázce nebo že určitý způsob práce nechce. Terapeut nemusí na každou pochybnost reagovat souhlasem, měl by ji však být schopen brát vážně a společně ji zkoumat.
Bezpečí v terapii tedy není stav bez napětí. Je to spíše zkušenost, že napětí nemusí automaticky znamenat ohrožení vztahu nebo ztrátu respektu.
Když mezi klientem a terapeutem vznikne napětí
Také v dobré terapii mohou přijít chvíle, kdy se klient cítí nepochopený, vzdálí se, začne o terapii pochybovat nebo má pocit, že terapeut míří jinam, než potřebuje. Odborná literatura pro podobné situace používá pojem narušení aliance.
Narušení může být nápadné, například otevřený nesouhlas, ale také velmi tiché. Klient začne odpovídat stručně, vynechá důležité téma nebo se přizpůsobí tomu, co podle něj terapeut očekává. To, že k podobné situaci dojde, samo o sobě neznamená selhání terapie.
Meta-analýza výzkumů zaměřených na opravu narušení aliance zjistila středně silnou souvislost mezi úspěšným zpracováním těchto epizod a příznivějším výsledkem terapie. Takový výsledek nepředstavuje návod, že každý konflikt je terapeuticky prospěšný. Ukazuje však, že schopnost o napětí mluvit může být významnou součástí spolupráce.
Terapeutický vztah má jasné hranice
Blízkost a důvěra v terapii mohou být velmi osobní, vztah však zůstává profesionální. Má svůj čas, místo, účel a etický rámec. Terapeut odpovídá za udržování hranic a za to, aby své postavení nevyužíval ve svůj prospěch.
Právě hranice mohou paradoxně vytvářet větší bezpečí. Klient nemusí pečovat o terapeutovy potřeby, udržovat s ním vzájemnou společenskou rovnováhu ani se obávat, že otevřená kritika ohrozí běžný osobní vztah. Může se soustředit na vlastní zkušenost.
Pokud jsou hranice nejasné, terapeut vytváří tlak na kontakt mimo dohodnutý rámec, sdílí nepřiměřeně vlastní problémy nebo klienta nutí do vztahové blízkosti, kterou nechce, je namístě takovou situaci brát vážně.
Vztah s terapeutem může připomínat jiné vztahové zkušenosti
Do terapie člověk nepřichází bez minulosti. Zkušenosti s důvěrou, odmítnutím, autoritou, kritikou nebo blízkostí mohou ovlivnit také to, jak vnímá terapeuta. Někdo se rychle přizpůsobuje a obtížně říká nesouhlas. Jiný očekává odmítnutí nebo potřebuje dlouhou dobu, než začne věřit, že může být otevřený.
To neznamená, že každá reakce na terapeuta je pouze „projekcí“ minulosti. Terapeut je skutečný člověk a může něco přehlédnout, nepochopit nebo udělat chybu. Smysluplné je držet obě možnosti současně: zkoumat, co do situace přináší klientova zkušenost, a zároveň nepřehlížet skutečné dění mezi dvěma lidmi.
Dobrý terapeutický vztah umožňuje mluvit i o samotné terapii
Jedním z praktických znaků funkční spolupráce může být možnost vracet se k otázce, zda terapie odpovídá tomu, co klient potřebuje. Cíle se mohou měnit, některé postupy nemusí fungovat a v určité fázi může být užitečné spolupráci přehodnotit.
Psychoterapeutický vztah není hodnotný proto, že musí vydržet za každou cenu. Je hodnotný tehdy, když vytváří dostatek důvěry a respektu pro skutečnou práci – včetně možnosti pojmenovat pochybnost, nesouhlas nebo přání terapii ukončit.
Zdroje
Flückiger C, Del Re AC, Wlodasch D, et al. Alliance and outcome, meta-analysis. 2020.
Nienhuis JB, Owen J, Valentine JC, et al. Alliance, empathy and genuineness: meta-analysis.
Eubanks CF, Muran JC, Safran JD. Alliance rupture repair: a meta-analysis.
Když je pro vás důležité mít prostor, kde lze mluvit i o nejistotě
Psychoterapeutická spolupráce může nabídnout místo, kde lze zkoumat nejen obtíže samotné, ale také způsob, jakým člověk prožívá vztahy, důvěru a blízkost.